la.bote ginza 初めての方
縮毛矯正カウンセリングシート 担当 水野豊
ご注意ください。■繊細な技術のため記入漏れの時には施術をお断りする場合が有ります。
<髪の状態>１つ選択して下さい。[ 〇 ]を入れてください。
①髪の状態によってはカウンセリングのみにさせて頂くことがございます。
( はい いいえ )
(髪の傷み具合でお断りする場合があります。）
②髪の状態、強いクセの場合は少し残る時があります。 （ はい いいえ ）
③髪のダメージ、損傷状態でビビリ感に、キレイにならない時が有ります。（ はい いいえ )
④ヘアーアイロンは使用してますか？ （ はい いいえ ） （ 毎日 時々
特にアイロン使用時などの傷みは縮毛矯正しますとはっきりと痛んでいる部分が出ます。 一旦傷んだ 髪はどんなことをしても絶対に治りません。
（痛みの毛先修正・メンテナンスカットは無料で致します。）（ はい いいえ ）
⑤薬剤でアトピー・皮膚炎を起こしたことが有りますか？ （ はい いい え ）
⑥以前に縮毛矯正・髪質改善でビビり・傷んだ経験は？ （ はい いいえ ）
それはどんな傷み具合ですか？（★
⑦縮毛矯正はどのくらいの頻度で施術してきたのですか？ （ カ月毎に施術 ）
何カ月前に縮毛矯正をしましたか？ （ カ月前）
⑧縮毛矯正はしたことが有りません。 （ はい いいえ )
⑨ホームカラーはしていますか？ （ 普通のカラー ） （ 白髪染め ） （ ブリーチ ）
⑩サロンカラーは毎回根元のみ、全体ですか？ （ 全体 部分 ） カラー（ カ月前）
白髪染め（ カ月前）
⑪.ブリーチ・ハイライトしたことありますか？ （ カ月前） （ はい いいえ ）
★ブリーチ・ハイライトの髪はできない事もあります。
■傷んだ髪は、特にアイロン、矯正で痛んだ髪はどんなことをしても絶対に治りません。
ダメージ の有る方は矯正施術後ののカットがお勧めです。 （ はい いいえ ）
★その他お困り事、特に治したい所がありましたらご記入ください。
■本日は縮毛矯正の説明、カウンセリングを受けました。 ■上記のカウンセリングの申告漏れなどなどが有り施術を受け、問題が生じた場合、異議を申し立てません。
2022年 月 日 お名前
■電話番号。(必須)
■ご紹介者のお名前→
次回のご来店時には
1.セット剤はつけないで来店してください
2.前日はシャンプーはしないでください。当店で行います。
3.ヘアーアイロンでセットして来店しないでください。
高円寺・再来の縮毛矯正カウンセリングシート Kiseki PRODUCE by yutaka mizuno 担当 水野豊
ご注意ください。■繊細な技術のため記入漏れの時には施術をお断りする場合が有ります。■ <髪の状態>１つ選択して下さい。[ 〇 ]を入れてください。 ①髪の状態、強いクセの場合は少し残る時があります。 （ はい いいえ ） ②髪のダメージ、損傷状態でビビリ感に、キレイにならない時が有ります。 （ はい いいえ ） ③ヘアーアイロンは使用してますか？ （ はい いいえ ） （ 毎日 時々 ） 特にアイロン使用時などの傷みは縮毛矯正しますとはっきりと痛んでいる部分が出ます。 一旦傷んだ髪はどんなことをしても絶対に治りません。 （痛みの毛先修正・メンテナンスカットは無料で致します。） （ はい いいえ ） ④薬剤でアトピー・皮膚炎を起こしたことが有りますか？ （ はい いい え ） ⑤ホームカラーはしていますか？ （ 普通のカラー ） （ 白髪染め ） （ ブリーチ ） カラー（ カ月前） 白髪染め（ カ月前） ⑥ブリーチ・ハイライトしたことありますか？ （ カ月前） （ はい いいえ ） ★ブリーチ・ハイライトの髪はできない事もあります。 ■傷んだ髪は、特にアイロン、矯正で痛んだ髪はどんなことをしても絶対に治りません。 ダメージの有る方は矯正施術後ののカットがお勧めです。 （ はい いいえ ） ★その他お困り事、特に治したい所がありましたらご記入ください。 [ ■本日は縮毛矯正の説明、カウンセリングを受けました。 ■上記のカウンセリングの申告漏れなどなどが有り施術を受け、問題が生じた場合、異議を申し立てません。
2022 年 月 日 お名前 ■電話番号。(必須)
■ご紹介者のお名前→
次回のご来店時には
1.セット剤はつけないで来店してください
2.前日はシャンプーはしないでください。当店で行います。
3.ヘアーアイロンでセットして来店しないでください。
